Le dossier médical (ou du patient) contient ses données de santé. Sa constitution est obligatoire pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé. Les informations qu’il contient peuvent être formalisées sur un support (par exemple : un écrit, une radiographie, un enregistrement) et servent :
- D’instrument de travail et d’échange avec les autres professionnels,
- De moyen de preuve en cas de contentieux.
Il est constitué de deux parties distinctes, la partie administrative (nom, prénom… de la personne) et la partie médicale qui relève du secret médical.
Toute personne a le droit d’accéder à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé mais certaines sont communicables d’autres non.
Quelle sont les informations présentes dans le dossier ?
Le dossier doit être structuré en trois parties :
- La 1ère partie doit contenir les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, au service des urgences, au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier,
- La 2ème partie doit contenir les informations formalisées établies à la fin du séjour comme par exemple : des résultats d’examen, des comptes rendus de consultation, d’intervention ou d’hospitalisation, des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, des feuilles de surveillance, des correspondances entre professionnels de santé,
- La 3ème partie contient les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique (par exemple : membre de la famille, professionnels de santé, assistant de service social). Ces informations ne sont pas communicables.
En cas de litige sur la nature d’un document, c’est à la justice de statuer.
